Uzuv uzunluğu tutarsızlıklarının (LLD'ler) etkileri geniş kapsamlı olsa da, bu durum için biyomekanik yönetim seçenekleri de çok geniştir. Bunun ışığında, panelistler optimum LLD değerlendirmesiyle ilgili deneyimlerini ve bu durumu tedavi etmek için hangi ortez ve kaldırıcı bileşenlerini kullandıklarını açıklar.

 

Q:

Deneyiminizdeki bir uzuv uzunluğu eşitsizliğini (LLD) değerlendirmek için en etkili ve güvenilir yaklaşımın ne olduğunu düşünüyorsunuz?

A:

DPM, Joseph D'Amico'nun ilk muayenehanesinde, LLD'nin varlığını belirlemek için klinik ve radyografik testler kullandı. Spina iliak anterior ve posterior seviyeleri, pelvik kenar oblikliği, deri kıvrımlarının asimetrisi, kalkaneal duruş pozisyonu ve hareket açıklıklarının asimetrisi, anterior superior iliak omurga (ASIS) veya umbilikustan medial malleol ölçümlerine ve ayakta röntgen filmlerinin tümü ölçüldü ve/veya değerlendirildi.

 

"Tecrübe ile gelir." D'Amico, "Bu yöntemlerin hiçbirinin işlev simetrisini test etmediğini buldum" diyor. "Gözlemsel yürüyüş analizinin ayak ve uzuv işlevinin zayıf bir göstergesi olduğu kanıtlandığından, uzuv asimetrisini incelemek için bilgisayar destekli yürüyüş analizi kullanmaya başladım." 1,2

 

D'Amico, zamansal parametrelerin, plantar basınçların ve kuvvet merkezi yörüngelerinin karşılaştırmasının en önemli ve güvenilir belirteçler olduğunu düşünüyor. Bu testler için bilgisayar destekli yürüyüş analizini tercih ettiğini söylüyor çünkü diğer teşhis yaklaşımları ayağın altında ve ayakkabının içinde oluşan kuvvetleri değerlendiremiyor. Dr. D'Amico'ya göre, bilgisayar destekli yürüyüş çalışmasından elde edilen veriler, klinisyenlere, kişinin simetrik olarak çalışıp çalışmadığına dair daha kesin bir değerlendirme yapmasına yardımcı oluyor.

 

Dr. D'Amico, "Bir arabanın lastikleri gibi, buradaki fikir, her iki tekerleğin de tam olarak hizalanması ve aynı hızda, aynı süre boyunca, aynı basıncı oluşturarak dönmesidir."

 

DPM'den Stanley Beekman'a göre, sadece uzuv uzunluklarını ölçmekten daha kapsamlı bir inceleme gerekiyor.

 

Beekman, "Bir bacağın diğerine kıyasla uzunluğu, vücudun geri kalanıyla karşılaştırılmadıkça işe yaramaz" diyor.

 

Örneğin, bir hastanın uzun bacağı iliyosakral eklem posterior innominat disfonksiyonu ile kompanse ediliyorsa fonksiyonel bir eksiklik yoktur. Dr. Beekman, anterior superior iliak dikenlerin yere nötr ve rahat pozisyonlarda, posterior superior iliak dikenlerin yere nötr ve rahat pozisyonlarda, ayak bileği dorsifleksiyonunda ve yürüyüşte değerlendirilmesini önerir.

 

DPM'den R. Daryl Phillips, "Hastanın tek taraflı ayak veya bacak şikayetleri varsa, ayırıcı tanıma otomatik olarak bacak uzunluğu eşitsizliğini koyuyorum" diyor.

 

Dr. Phillips ise tam bir öykü alınmasının gerekliliğini vurgulamaktadır. Sırt ağrısı, kas yorgunluğu, sakroiliak eklem ağrısı öyküsü ve LLD olduğundan şüphelendiği hastalarda ayakta dururken veya yürürken semptomların daha kötü olup olmadığını sorar. Phillips'e göre hasta evet yanıtı verirse, podiatristler fonksiyonel veya anatomik bir bacak uzunluğu eşitsizliği aramalıdır.

 

Gerekli yer işaretlerini doğru bir şekilde belirlemedeki zorluklar nedeniyle, Dr. Phillips artık her bir uzuv segmentinin uzunluğunu belirlemek için bir şerit metre kullanmamaktadır. Bunun yerine, hasta sırtüstü yatarken ağırlık taşımayan bir değerlendirme yapar, ardından gövdeyi ve bacakları burundan manubrium sternae yoluyla symphysis pubis'e düz bir çizgi çekilebilecek şekilde yerleştirir. dizler veya malleoli dokunuşu.

 

Phillips, "Ardından, her iki bacağa eşit güç uygulayarak topukların altlarının aynı distal seviyede veya birinin diğerinden daha distal olup olmadığını kontrol ediyorum" diye açıklıyor Dr. Phillips. "Bu kesin bir ölçüm olmasa da potansiyel bir fark gösteriyor."

 

Phillips daha sonra hastadan rahatça ayakta durmasını ister ve ark yüksekliğini, naviküler ve medial malleolün medial çıkıntısını ve/veya asimetri için kalkaneal eversiyonu inceler. Bir dizinin diğerinden daha fleksiyonda olup olmadığını gösteren popliteal boşluk gerilimindeki asimetri de aradığı bir şeydir. Son olarak, eşitlik için pelvik kenar yüksekliğini inceler. Dr. Phillips, fizik muayenede bir bacak uzunluğu farkı ortaya çıkarsa, spesifik anatomik parametreleri belirlemek için hasta ayakta dururken bir radyografik bacak uzunluğu tutarsızlık çalışması yürütebilir.

 

Q:

Bir LLD'yi tedavi edip etmemeye karar verirken hangi değişkenleri göz önünde bulunduruyorsunuz?

A:

Bazı araştırmalara göre, nüfusun %90'ından fazlasının bir dereceye kadar uzuv asimetrisi olduğunu söyleyen Dr. D'Amico, ortalama boşluğun 1.1 cm'den az olduğunu ve çoğu insanın bunu kolayca düzeltebileceğini ekliyor. .

3-5 Tekrarlayan asimetrik semptomlar, özellikle beli etkileyenler, Dr. D'Amico'ya göre daha büyük LLD vakalarında hastanın endişe kaynağı olabilir.

 

D'Amico, "Bu, yarım inçten daha az eşitsizliklerin asimetrik kuvvetlere ve semptomatolojiye yol açmayacağı anlamına gelmez," diye açıklıyor Dr. D'Amico, "çünkü ideal olarak tüm mekanik modeller daha verimli çalışır ve gerektiğinde en az miktarda enerji kullanır. simetrik olarak çalışır.”

 

Sekizde bir inçlik küçük farklılıkların bile, özellikle koşma gibi tekrarlayan hareket sporlarında bulunanlar gibi stresli ortamlarda mevcut patolojiyi kötüleştirebileceğini, devam ettirebileceğini veya tetikleyebileceğini belirtmeye devam ediyor. Genel olarak, Dr. D'Amico, kas-iskelet sistemi üzerindeki baskıların ve bunun tepkisinin, patolojinin bakım gerektirip gerektirmediğini göstereceğine inanmaktadır.

 

D'Amico, "Simetrik işlev ideal durum olduğundan, asimetrik işlev, özellikle aktif bireylerde çalışma gerektirir" diyor.

 

Dr. Beekman'a göre asimetrik semptomlar ve eşlik eden asimetri, bir LLD'nin tedavisi için en temel belirleyici değişkenlerdir.

 

"Eğer bir hastada küboid sendrom, peroneal tendinit, kronik ayak bileği burkulmaları, Aşil tendiniti, iliotibial band sendromu veya trokanterik bursit varsa ve o tarafta yapısal veya fonksiyonel bir eksiklik tespit edersem, o zaman asimetriyi ele almak tedavinin bir parçası olacaktır." Dr. Beekman açıklıyor. "Bununla birlikte, işlevsel olarak kısa bir bacağın sonucu olarak bir ekin gelişirse, uzun bacak semptomlarını taklit eden bir kompanzasyon gelişebilir."

 

Dr. Phillips, ayakta durmakla veya yürümekle kötüleşen sırt ağrısının podiatrik tedavi ile tedavi edilmesi gerektiğine inanıyor.

 

“Hastalara asla sırt ağrılarını iyileştirebileceğimi söylemem; bunun yerine onlara yardım edebileceğimi söylüyorum,” diye açıklıyor Dr. Phillips.

 

Sorunun temel nedenini belirlemenin, nasıl iyileştirileceğine veya iyileştirilip iyileştirilmeyeceğine karar vermeden önce kritik olduğunu iddia etmeye devam ediyor. Bununla birlikte, semptomlar mevcutsa, Dr. Phillips genellikle tedavinin gerekli olduğunu tavsiye eder. Yetişkin bir hastanın sırtında, bacaklarında veya ayaklarında herhangi bir semptom yoksa, genellikle tedaviye başvurmaz, ancak Dr. Phillips bunun sıra dışı bir olay olduğuna inanıyor.

 

Q:

LLD ile başa çıkmak için gerekçeniz ve metodolojiniz nedir? Bu hastalara ortez reçete etmek ve yapmak için bu mantığı nasıl kullanırsınız?

A:

Dr. D'Amico'ya göre, birincil hedefi, ısmarlama ayak ortezlerinin reçetesini sıkı kas sisteminin esnetilmesi ve zayıf kas yapısının güçlendirilmesi ile birleştirerek ayak ve ayak bileğinin kemikli ve yumuşak doku bileşenlerini yeniden hizalamaktır. Bu, özellikle yeniden hizalama ve iyileştirilmiş işlev sağlandıktan sonra çözülen işlevsel eşitsizlik durumlarında doğrudur.

 

Dr. D'Amico asimetri fark ettiğinde, daha kısa uzuvlara çeyrek inçlik keçe topuk kaldırma ekleyerek ve hastayı yeniden test ederek ayakkabı içi kaldırma tedavisine başlar. Simetri sağlanamazsa, yeniden test etmeden önce sekizde bir inç daha ekler, sekizde bir inçlik bir kaldırmaya kadar veya bir sekizde bir inç tam ayak iç tabanı ile bir buçuk inç topuk kaldırmaya kadar. Dr. D'Amico, hastayı simetri elde ettikten üç ay sonra değerlendirir. Çoğu zaman asansörün kaldırılabileceğini veya boyutunun küçültülebileceğini iddia ediyor.

 

D'Amico, "Kaldırma hareketleri kalıcı değildir," diyor, "çünkü vücut, kaldırmanın neden olduğu mekaniği entegre etme eğiliminde ve mümkün olduğunda etkiyi kendi başına yeniden yaratmaya çalışıyor."

 

Dr. Beekman, bir osteopata, kiropraktöre veya fizyoterapiste ne zaman sevk edileceği de dahil olmak üzere, hastanın öyküsüne ve yürüyüş değerlendirmesine dayalı olarak tedavi belirleme ihtiyacının altını çiziyor. Yukarıda belirtilen uzmanlardan hiçbiri erişilebilir değilse, alt posterior superior iliak omurganın olduğu taraftan bir kaldırma düşünülebilir. Beekman'a göre, asimetriye omurga kısıtlaması neden oluyorsa (hareket sırasında baş seviyesinin asimetrisinde görüldüğü gibi), kaldırma sorunu daha da kötüleştirecektir. Dr. Beekman'a göre hastanın şikayetlerinde pronatorik bileşen varsa ortezlere lift dahil edilebilir.

 

Dr. Beekman, hem anterior hem de posterior superior iliak dikenler düz ise ve hasta rahat kalkaneal duruş pozisyonundayken düz değilse ortezleri reçete eder. Cihazları dağıtırken, hastanın pelvisinin üzerlerinde dururken düz (veya en azından gelişmiş) olmasını sağlar.

 

Beekman devam ediyor, "Ön ve arka superior iliak dikenler hasta nötral kalkaneal duruşta aynı tarafta yüksekse, bir kaldırmanın çözebileceği yapısal bir bacak uzunluğu sorunu vardır." Dr. Beekman'a göre, eğer iki iliak omurga gevşemiş bir kalkaneal duruşla aynı seviyeye getirilirse, pronasyon bir telafidir. Dr. Beekman'a göre uygun bir kaldırma yapılmayan ortezler bu durumda proksimal patolojiye neden olacaktır.

 

Dr. Beekman, anterior ve posterior superior iliak dikenler karşılıklı taraflarda yükselirse hastada primer iliyosakral disfonksiyon olduğunu belirtir. Lateral talus subluksasyonu, omurganın alt posterior superior tarafındaki sinüs tarsinin rahatsızlığı ile gösterilir.

 

Beekman, “GB 40 diye bir akupunktur noktası var” diye açıklıyor. "Sinüs tarsi enjeksiyonu kullanıyorum ve bunu ele almak için iğneyi iki kez döndürüyorum." Bu, genellikle o tarafın arkadaki kusurunu düzeltir.

 

Kas-tendinöz denge egzersizlerinin veya bir osteopat, masör veya fizyoterapiste yönlendirmenin faydalı olabileceğini kabul ediyor.

 

Dr. Beekman, ikincil bir spinal eğri veya pelvik transvers rotasyon oluşturacak kadar yüksek olmayan topuk ve taban kaldırmaları kullanıyor. Ayakkabının içindeki bir topuk kaldırmasının çeyrek ila yarım inç arasında olabileceğini iddia ediyor. Bu semptomları gidermezse, Dr. Beekman bir kunduracıya ayakkabının dışına bir topuk kaldırma ve hastanın sahip olduğu ekinus miktarıyla ters orantılı bir taban kaldırma eklemesini önerir.

 

Dr. Phillips'e göre ayakta yapılan radyolojik çalışma, bacakların tam uzunluğunun yanı sıra işlevle ilgili birçok şeyi de ortaya çıkarabilir. Koronal düzlemde kalça ve bacak açılarındaki asimetrilerin fonksiyonel bir bacak uzunluğu tutarsızlığına neden olabileceğine dikkat çekiyor. LLD yalnızca işlevsel ise, yalnızca işlevi ele alır. Ancak Dr. Phillips, anatomik olarak doğruysa kısa kenarın altına ek kaldırma sağlayabilir.

 

Küçük bacak, uzun bacağa göre daha az ayak bileği eklemi dorsifleksiyonuna sahip olduğunda, bir topuk kaldırma kullanır. Ayak bileği ekleminin her iki tarafı da eşit dorsifleksiyona sahipse, Dr. Phillips ayakkabı boyunca uzanan bir kaldırma kullanabilir.

 

Dr. Phillips, "Asansörü ayakkabının içinde mi yoksa dışında mı kullanmam gerektiği her zaman bir meseledir," diye ekliyor. "Ayakkabı derinliğine bağlı olarak, çeyrek ila bir buçuk inçlik topuk kaldırması normal olarak ayakkabıya yerleştirilebilir. Yarım inçten fazlası genellikle ayakkabının değiştirilmesi gerektiğini gösterir.

 

Phillips, fark yarım inçten azsa ve her iki ayakta da çok az pronasyon varsa, sadece kısa taraftan bir kaldırma kullanabileceğini söylüyor. Hastalar, uzun bacaktaki ayağı kısa bacaktan daha fazla pronasyon yaparak LLD'yi kompanse ettiğinde, uzun taraftaki pronasyonun kısa bacağı kaldırırken sıklıkla otomatik olarak düzeltmediğini fark eder.

 

Phillips, "Bu insanların çoğu ekstra ortez tedavisi gerektiriyor" diyor. Doktor, "Çoğu zaman, ortotiğe asansör ekleyeceğim, böylece hasta tüm ayakkabılarına asansör koymak zorunda kalmasın" diyor.

 

Dr. Beekman daha önce Ohio Podiatrik Tıp Fakültesi'nde Podopediatri ve Spor Tıbbı Yardımcı Doçent olarak çalıştı (şimdi Kent State Üniversitesi Podiatrik Tıp Fakültesi). Hem podiatrik ortopedi hem de podiatrik cerrahide kurul sertifikasına sahipti. Dr. Beekman artık doktorluk yapmıyor.

 

Dr. Phillips, Orlando, Florida'daki Orlando Veterans Affairs Tıp Merkezi'nde Podiatrik Tıp ve Cerrahi İhtisas Direktörüdür. American Board of Foot & Ankle Surgery ve American Board of Podiatric Medicine diplomalarına sahiptir. Dr. Phillips, Central Florida Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde klinik gönüllü Podiatrik Tıp Profesörüdür. Aynı zamanda American Society of Biomechanics üyesidir.

 

Dr. D'Amico, Profesör ve New York Podiatrik Tıp Koleji'nin Ortopedi Bölümü Eski Başkanıdır. Amerikan Ayak ve Ayak Bileği Ortopedi Koleji Üyesi ve Amerikan Podiatrik Spor Tıbbı Akademisi Üyesidir. American Board of Podiatric Medicine Diplomatı, American College of Foot and Ankle Orthopedics ve American College of Foot and Ankle Orthopedics üyesidir. D'Amico, New York'ta yerleşik bir özel pratisyen hekimdir.

 

1. CA Oatis Yürüyüşü değerlendirme hedefleri. Yürüme Analizi, RL Craik ve CA Oatis tarafından düzenlendi. Mosby, St. Louis, 1995:328.

 

2. Cavanaugh, P. Running'in ayakkabı-yer arayüzü. Koşu Sporlarında Ayak ve Bacak Sempozyumu, RP Mack tarafından düzenlendi. Mosby, St. Louis, 1982:30-44.

 

3. Ekstremite uzunluğu tutarsızlığı: elektrodinografik bir araştırma. D'Amico JC, Dinowitz H, Polchanianoff M. 1985;75(12):639-643 in J Am Podiatr Med Assoc.

 

Uzuv Uzunluğu Eşitsizliğini Tanımanın ve Tedavi Etmenin Anahtarları, D'Amico JC. Pediyatri Bugün, cilt. 27, hayır. 5, s. 66-75, 2014.

 

Ekstremite uzunluğu tutarsızlığı: tanı, klinik önem ve yönetim, Blustien SM, D'Amico JC. 1985;75(4):200-206, J Am Podiatr Med Assoc.